Politici, šéfové, ředitelé a vedoucí: Co máte dělat a kdy?

Původní autor: Tomas Pueyo, odkaz na originál v angličtině
Přeložil: Adam Křivka, Vít Černý, Ondřej Zabloudil Pechník
Chyby nebo korekce posílejte na: adam.krivka@skaut.cz. Korektury probíhají.
Aktualizováno 12. 3. 2020

Se vším, co se děje kolem koronaviru, může být velmi obtížné se rozhodnout, jak postupovat — co dělat teď? Měli byste počkat na více informací? Udělat něco dnes? A co?

Tímto se budu zabývat v tomto článku, pomocí mnoha grafů, dat, modelů a spousty zdrojů:

• Kolik případů koronaviru bude reálně ve vašem regionu?
• Co se stane, když tyto případy vyjdou na povrch?
• Co byste měli dělat?
• Kdy?

Až dočtete tento článek, tohle je to, co si z něj odnesete:

Koronavirus se k vám blíží.
Blíží se exponenciální rychlostí: postupně a pak náhle.
Je to otázka dní. Možná týdne nebo dvou.
Až přijde, váš zdravotnický systém bude přehlcen.
Vaši spoluobčané budou ošetřováni na chodbách.
Vyčerpaní zaměstnanci zdravotnických zařízení budou kolabovat. Někteří zemřou.
Budou se muset rozhodovat, který pacient dostane kyslík a který zemře.
Jediný způsob, jak tomu zabránit, je sociální odstup. Ne zítra.
Dnes.
To znamená udržet co nejvíce lidí doma, počínaje tímto okamžikem.

Jako politik nebo jakákoliv osobnost ve vůdčím postavení, máte moc a odpovědnost bránit postupu koronaviru.

Možná teď máte obavy: Co když to přeženu? Nebudou se mi lidé smát? Nebudou na mě naštvaní? Nebudu vypadat hloupě? Nebylo by lepší počkat, až něco podniknou ostatní? Co když příliš poškodím ekonomiku?

Ale za 2–4 týdny, až bude celý svět zavřený doma a kdy několik cenných dnů sociálního odstupu, které jste zavedli, zachrání spoustu lidských životů, vás již lidé nebudou kritizovat: budou vám děkovat za učinění správného rozhodnutí.

Tak jo, pojďme na to.

1. Kolik případů koronaviru bude reálně ve vašem regionu?

Šíření v různých zemích

 

Celkový počet nakažených rostl exponenciálně, dokud to Čína nedostala pod kontrolu. Potom však nákaza unikla do světa a teď je z toho pandemie, kterou nikdo nemůže zastavit.

Dnes většina případů pochází hlavně z Itálie, Íránu a Jižní Koreje.

V Jižní Koreji, Itálii a Íránu je tolik nakažených, že skoro nejdou vidět ostatní země. Zvětšeme si tedy pravý dolní roh grafu.

Můžeme vidět mnoho zemí s exponenciálním růstem. Většina z nich jsou západní země.

Pokud se budeme držet takového tempa růstu pouze jeden týden, tohle nás nemine:

Pokud chcete pochopit, co se stane a jak tomu předejít, musíte se podívat na země, které si tím již prošly: Čína, východní státy dotčené SARSem 2003 a Itálie.

Čína

Toto je jeden z nejdůležitějších grafů.

Oranžové sloupky ukazují oficiální denní počet nových případů v provincii Hubei (česky Chu-pej, tady ale pro udržení mezinárodního kontextu uvádíme Hubei), tj. kolik lidí bylo ten den diagnostikováno jako pozitivní.

Šedé sloupky označují skutečný počet denních nových případů koronaviru. Čínští odborníci je vyvodili tak, že se ptali pacientů při diagnóze na to, kdy se u nich začaly projevovat příznaky nemoci.

Tato čísla tehdy nebyla známa. Můžeme je vyvodit pouze při zpětném pohledu: úřady nevědí, že se u člověka projevují příznaky nemoci, vědí, že člověk šel k doktorovi a byl diagnostikován.

To znamená, že oranžové sloupky ukazují, co úřady věděly, a šedé co se reálně dělo.

21. ledna počet nových diagnostikovaných případů (oranžová) prudce roste: je asi 100 nových případů. Ve skutečnosti bylo ten den ale nových případů 1500; a rostly exponenciálně. Úřady to však nevěděly. Jediné, co věděly bylo to, že ten den přibylo 100 nových případů této nové choroby.

Dva dny potom, úřady uzavřely město Wuhan (česky Wu-chan, podobná situace jako s Hubei). Počet nových diagnostikovaných případů denně v ten moment byl asi 400. Zapamatujte si toto číslo: rozhodli se zavřít město s pouze 400 novými případy denně. Ve skutečnosti ale ten den bylo ve Wuhanu asi 2500 nových nakažených, ale to nevěděli.

Dalších 15 měst v provincii Hubei se uzavřelo následující den.

Do 23. ledna, kdy Wuhan vydal zákaz veškerého pohybu, můžeme říct, že šedý graf roste exponenciálně. Skutečné případy rostly prudce každý den. Hned jak se Wuhan ”vypnul”, nárůst se zpomalil. 24. ledna, kdy se dalších 15 měst uzavřelo, nárůst nových skutečných případů zvolnil až zastavil. Maximální počet případů byl dosažen dva dny poté a od té doby se pouze snižoval.

Všimněte si, že oranžové (potvrzené) případy stále rostly exponenciálně: celých dalších 12 dní to vypadalo, že se nemoc stále prudce šíří. Ale nebylo tomu tak. Lidé jen měli čím dál silnější symptomy a chodili více k doktorovi. Systém diagnózy byl také čím dál efektivnější.

Tento koncept potvrzených a skutečných případů je důležitý. Ponechme si ho v paměti na později.

Zbytek Číny byl dobře řízen centrální vládou, takže podnikli okamžitá a drastická opatření. Toto je výsledek:

Téměř ploché čáry jsou čínské oblasti s případy koronaviru. Každá měla potenciál naskočit na exponenciálu, ale díky opatřením zavedeným na konci ledna dokázaly všechny zastavit virus ještě před tím, než se stihl rozšířit.

Východní státy

Koronavirus se v Jižní Koreji rapidně rozšířil, ale proč ne v Japonsku, Tchaj-wanu, Singapuru, Thajsku nebo Hong Kongu?

Všechny zmíněné země byly zasažené SARSem v roce 2003; a všechny se poučily. Věděly, jak nakažlivý a smrtelný takový virus může být, a tak braly situaci velmi vážně. Z toho důvodu nevypadají jejich křivky, přestože začínají růst mnohem dřív, jako exponenciály.

Zatím jsme slyšeli jen o prudce se šířícím koronaviru, o vládách uvědomujících si tuto hrozbu a o jejím úspěšnému potlačení. V jiných zemích je to však úplně jiný příběh.

Předtím, než o nich řeknu něco víc, malá poznámka o Jižní Koreji: tato země je výjimka. Koronavirus byl zastaven již při prvních 30 případech. Pacient číslo 31 byl však super-šířič, který nakazil tisíce dalších lidí. Protože virus se stihne rozšířit dřív, než hostitel pocítí příznaky, choroba byla utržená z řetězu dřív, než si úřady problém uvědomily. Nyní čelí následkům tohoto jediného nakaženého. Jejich snahy zamezit šíření však nesou ovoce. Zatímco taková Itálie již předběhla Jižní Koreu v počtu případů, Írán ji předběhne zítra (ke dni 10. 3. 2020).

Stát Washington

Už jste viděli, jak vypadá šíření v západních zemí a jak špatné jsou předpovědi v pouhém týdenním horizontu. Teď si představte, že neproběhnou opatření k zamezení šíření jako ve Wuhanu nebo v ostatní asijských zemích. Máte tu kolosální epidemii.

Podívejme se na pár příkladů: stát Washington, San Francisco a okolí, Paříž a Madrid.

Stát Washington je americký Wuhan. Počet případů roste exponenciálně. Právě teď je na 140.

Něco zajímavého se však stalo na začátku. Smrtnost (= procento lidí nakažených koronavirem, kteří zemřou; úmrtnost je podíl v celé populaci) byla neuvěřitelně vysoká. V jeden okamžik byly ve státě 3 případy a 1 mrtvý.

Z jiných míst víme, že smrtnost koronaviru se pohybuje mezi 0,5% a 5% (více o tom později). Jak by mohla být smrtnost 33%?

Ukazuje se, že virus se tajně šířil týdny a týdny. Nebyly pouze 3 případy. Pouze úřady věděly o třech; a jeden z nich byl po smrti, protože čím závažnější stav, tím pravděpodobněji je člověk testován.

Je to trochu jako oranžové a šedé sloupky v Číně: úřady znaly oranžové sloupky (oficiálně potvrzené případy) a ty vypadaly dobře, jen 3! Ale skutečných případů bylo ve skutečnosti stovky, možná tisíce.

Tohle je problém: znáte pouze potvrzené případy, ale ne ty skutečné. Potřebujete však znát ty skutečné. Jak je můžete odhadnout? Existuje pár způsobů. Vytvořil jsem model, se kterým si můžete zkusit pohrát.

První způsob: pomocí počtu úmrtí. Pokud je ve vaší oblasti alespoň jeden mrtvý, můžete toto číslo použít k odhadu skutečného počtu případů. Víme přibližně, jaká doba uplyne průměrně od nakažení po úmrtí — 17,3 dne. To znamená, že ten člověk, co zemřel 29. 2. ve státu Washington, se pravděpodobně nakazil někdy kolem 12. 2.

Dále znáte smrtnost. Pro tento scénář použijeme 1% (budeme se o tom bavit podrobněji později). Můžeme tedy říct, že kolem 12. 2. bylo v této oblasti nakažených již přibližně 100 lidí (ze kterých pouze jeden skončil po smrti o 17,3 dní později).

Teď použijme průměrnou dobu zdvojení pro koronavirus (čas, ve kterém se zdvojnásobí počet případů). Je to 6,2. Z toho plyne, že v těch 17 dnech mezi nakažením a úmrtím se počet případů stihl zosminásobit (8~=2^(17/6)). To znamená, že pokud nediagnostikujete všechny případy, jedno úmrtí dnes odpovídá celkovým 800 nakažených.

Washington má dnes 22 úmrtí. Našim rychlým výpočtem dojdeme k přibližně 16 000 skutečných případů koronaviru dnes. Stejně jako je potvrzených případů v Itálii a Íránu dohromady!

Pokud se na to podíváme podrobněji, zjistíme, že 19 z těchto úmrtí bylo z jednoho shluku, což může znamenat, že se virus nešířil tak daleko. Pokud budeme brát těchto 19 úmrtí jako 1, celkový počet úmrtí ve Washingtonu je 4. Po novém výpočtu dostaneme pořád přibližně 3000 aktuálně nakažených.

Tento postup od Trevora Bedforda se dívá na viry samotné a jejich mutace, za účelem odhadnutí stávajícího počtu případů.

Závěr je, že ve státu Washington je pravděpodobně kolem 1100 případů koronaviru.

Žádný z těchto postupů není dokonalý, ale všechny ukazují k jednomu a tomu samému: neznáme skutečný počet případů, ale víme, že je mnohem vyšší než počet potvrzených případů. Nejsou to stovky. Jsou to tisíce, možná víc.

San Francisco a okolí

Až do 8. 3., sanfranciský záliv neměl žádné úmrtí. To činilo odhadování počtu skutečných případů náročné. Potvrzených případů bylo 86. Spojené státy americké však těžce nestíhají testování, protože nemají testovací soupravy. Velmoc se rozhodla vytvořit si vlastní, které ale nefungovaly.

Toto jsou počty testů provedené v různých zemích do 3. 3.:

Turecko, bez jediného případu koronaviru, mělo 10krát větší testovací kapacitu na obyvatele než USA. Dnešní situace není o moc lepší, Amerika zatím stihla otestovat jen 4000 lidí.

Můžeme tady využít poměr mezi potvrzenými a skutečnými případy. Jak na něj ale přijít? V San Franciscu a okolí byli otestováni všichni, kdo cestovali nebo byli v kontaktu s cestovatelem, což znamená, že se přišlo na všechny případy spojené s cestováním, ale nebyly žádné informace o šíření v komunitách. Pokud přijdeme na vztah mezi komunitním a cestovním šířením, můžeme odhadnout, kolik máme skutečných případů nyní.

Podíval jsem se na poměr Jižní Koreje, která má skvělá data. Když měli 86 případů, bylo 86% z nich nakaženo komunitním šířením (86 a 86% je náhoda).

Pomocí tohoto čísla můžeme vypočítat počet skutečných případů v San Franciscu a okolí: pokud je tam nyní 86 potvrzených případů, pohybuje se počet skutečných případů pravděpodobně kolem 600.

Francie a Paříž

Francie hlásí 1400 potvrzených případů a 30 úmrtí. Pomocí dvou výše použitých metod dostáváme rozpětí možných počtů případů: 24 000 až 140 000.

Skutečný počet případů koronaviru ve Francii dnes je pravděpodobně mezi 24 000 a 140 000.

Radši to ještě zopakuji: počet skutečných případů ve Francii je nejspíš 10 až 100krát větší než je oficiálně hlášeno.

Nevěříte mi? Podívejte se znovu na graf vývoje Wuhanu.

Když na sebe postavíte všechny oranžové sloupky do 22. 1., dostanete 444 případů. Teď si sečtěte šedé sloupky. Ty činí asi 12 000 případů. Takže když si ve Wuhanu mysleli, že mají 444 nakažených, měli doopravdy 27krát víc. Pokud si Francie myslí, že má 1 400 nakažených, může jich mít ve skutečnosti klidně desítky tisíc.

Stejná matematika platí i pro Paříž. S cca 30 případy uvnitř města, skutečný počet případů bude nejspíš v řádu stovek, možná tisíců. 300 potvrzených případů v oblasti Ile-de-France může znamenat, že počet skutečných případů již může přesahovat desítky tisíc.

Španělsko a Madrid

Situace ve Španělsku je velmi podobná jako ve Francii (1 200 případů vs. 1 400 případů a obě země zaznamenaly 30 úmrtí). Tudíž platí stejná pravidla: Španělsko má již pravděpodobně více než 20 tisíc případů.

V oblasti Comunidad de Madrid se nachází 600 potvrzených případů koronaviru a došlo k 17 úmrtím. Skutečný počet případů je tedy nejspíš mezi 10 a 60 tisíci.

Pokud se díváte na tato čísla a říkáte si: “Nemožné, tohle nemůže být pravda”, vzpomeňte si na tohle: s tímto počtem nakažených byl ve Wuhanu už dávno zákaz vycházení.

S takový počtem potvrzených případů jako v USA, Španělsku, Francii, Íránu, Německu, Japonsku nebo Švýcarsku, byl Wuhan již dávno uzavřen.

A pokud namítáte: “Hubei byla jenom jedna oblast”, jemně vám připomenu, že v ní žije téměř 60 milionů lidí, více než ve Španělsku a přibližně stejně jako ve Francii.

2. Co se stane, když tyto případy vyjdou na povrch?

Takže, koronavirus je tady. Schovává se a exponenciálně roste.

Co se stane v našich zemích, až choroba dorazí? To se dá lehce zjistit, protože už existuje několik míst, kde se nemoc šíří. Nejlepší příklady jsou Hubei a Itálie.

Smrtnost

Světová zdravotnická organizace (WHO) uvádí 3,4 % jako smrtnost koronaviru. Tohle číslo si vyžaduje trochu kontextu, pojďme si jej vysvětlit.

Čísla se hodně liší stát od státu: od 0,6 % v Jižní Koreji po 4,4 % v Íránu. Tak co se děje? Abychom na to přišli, použijeme jeden trik.

Smrtnost lze spočítat dvěma způsoby: “úmrtí děleno celkový počet případů” nebo “úmrtí děleno počet uzavřených případů”. Výsledkem prvního způsobu výpočtu bude spodní odhad, protože mnoho neuzavřených případů ještě vyústí v úmrtí. Výsledek druhého způsobu výpočtu bude naopak nadhodnocený, protože případy končící smrtí jsou většinou uzavřeny rychleji než zotavení se.

Podíval jsem se na vývoj obou hodnot v čase. Tato čísla k sobě konvergují (přibližují se), až se nakonec úplně rovnají (všechny případy jsou uzavřeny). Můžete tedy stávající trendy promítnout do budoucnosti a učinit odhad konečné hodnoty smrtnosti.

Co můžeme z dostupných dat vyčíst? Smrtnost v Číně je teď mezi 3,6 a 6,1 %. Pokud promítnete jejich vývoj do budoucnosti, uvidíte, že konečná hodnota konverguje někde mezi 3,8 a 4 %. To je dvakrát víc než aktuální odhady a 30krát horší než standardní chřipka.

Jedná se však o data ze dvou úplně jiných realit: Hubei a zbytku Číny.

Smrtnost v Hubei pravděpodobně skončí na 4,8 %, zatímco ve zbytku Číny spíše na přibližně 0,9 %.

Zanesl jsem na graf také data pro Írán, Itálii a Jižní Koreu, jediné země s dostatečným počtem úmrtí, aby byl tento náhled vůbec užitečný.

Poměr úmrtí ku celkovým případům v Íránu a Itálii se přibližuje k rozmezí 3 až 4 %. Můj odhad je, že tam také skončí.

Jižní Korea je velmi zajímavý případ, protože tyto dva údaje jsou úplně oddělené: “úmrtí děleno celkový počet případů” činí pouze 0,6 %, zatímco “úmrtí děleno počet uzavřených případů” činí monstrózních 48 %. Můj pohled je ten, že tato země je pouze extrémně opatrná: testují všechny (s tolika neuzavřenými případy se smrtnost zmenšuje) a neuzavřené případy nechávají otevřené po delší dobu (jenom když pacient zemře, uzavřou případ rychleji). Co je relevantní je to, že poměr úmrtí ku celkovému počtu případů se od začátku pohyboval kolem 0,5 %, což značí, že by tam i mohl zůstat.

Poslední důležitý příklad je zaoceánská loď Diamond Princess: s 706 případy, 6 úmrtími a 100 zotavenými se smrtnost pohybuje mezi 1 a 6,5 %.

Tohle z toho všeho můžeme vyvodit:

• Země, které jsou připravené, budou mít smrtnost od 0,5 (Jižní Korea) do 0,9 % (Čína bez Hubei).
• Země, které budou přehlcené, dosáhnou spíše až k 3 až 5 % smrtnosti.

Jinými slovy: země, které budou konat rychle, mohou snížit počet úmrtí až 10krát. A to se pouze bavíme o smrtnosti. Rychlé činy také snižují celkový počet případů, což z rozhodnutí o opatřeních dělá úplně jasnou věc.

Země, které konají rychle, mohou snížit počet úmrtí až 10krát.

No a co taková země potřebuje, aby se připravila?

Jaký bude tlak na systém

Přibližně 20 % případů vyžaduje hospitalizaci, 5 % případů si žádá JIPku (jednotka intenzivní péče) a asi 1 % potřebuje velmi intenzivní léčbu pomocí specializovaných plicních ventilátorů nebo ECMO (extra-corporeal oxygenation = mimotělní okysličení).

 

Problém je, že pomůcky jako jsou plicní ventilátory a ECMO se nedají jednoduše vyrobit ani koupit. Ještě před pár lety bylo v celých USA jen 250 ECMO přístrojů.

Pokud najednou máte 100 000 lidí s nákazou, mnozí z nich budou chtít být otestováni, 20 000 z nich bude vyžadovat hospitalizaci, 5 000 bude potřebovat JIPku a 1 000 bude potřebovat přístroje, kterých dnes prostě nemáme dostatek. A to je pouze 100 000 případů.

A to ani nebereme v úvahu otázky jako jsou ochranné masky. Země jako USA má pouze 1 % počtu masek, které by potřebovala, aby pokryla veškeré potřeby svých pracovníků zdravotnických zařízení (12 milionů N95 masek a 30 milionů chirurgických vs. 3,5 miliardy, které jsou reálně potřeba). Pokud se vyskytne mnoho případů zároveň, bude dostatek masek pouze na dva týdny.

Země jako Japonsko, Jižní Korea, Hong Kong, Singapur a také čínské provincie mimo Hubei byly připravené a poskytly pacientům léčbu, kterou potřebovali.

Západní se však ubírají spíš cestou Hubei nebo Itálie. Tak co se děje?

Jak vypadá zahlcený systém

Příběhy, které se staly v Hubei a v Itálii, se začínají sobě navzájem nebezpečně podobat. V Hubei byly postaveny dvě nemocnice v 10 dnech, přesto byl systém kompletně přetížen.

https://twitter.com/CryptoWhale/status/1220121606313275392?ref_src=twsrc%5Etfw%7Ctwcamp%5Etweetembed&ref_url=https%3A%2F%2Fcdn.embedly.com%2Fwidgets%2Fmedia.html%3Ftype%3Dtext%252Fhtml%26key%3Da19fcc184b9711e1b4764040d3dc5c07%26schema%3Dtwitter%26url%3Dhttps%253A%2F%2Ftwitter.com%2Fcryptowhale%2Fstatus%2F1220360086364643329%26image%3Dhttps%253A%2F%2Fi.embed.ly%2F1%2Fimage%253Furl%253Dhttps%25253A%25252F%25252Fpbs.twimg.com%25252Fext_tw_video_thumb%25252F1220360049400279040%25252Fpu%25252Fimg%25252F-Hujwvf1u1xE3csl.jpg%2526key%253Da19fcc184b9711e1b4764040d3dc5c07

Obě země si stěžovaly, že pacienti zaplavili jejich nemocnice. Musela jim být poskytnuta pomoc mimo hlavní prostory: v chodbách, v čekárnách…

https://bergamo.corriere.it/notizie/cronaca/20_marzo_07/coronavirus-bergamo-medico-humanitas-facebook-situazione-drammatica-altro-che-normale-influenza-4fdf6866-6088-11ea-8d61-438e0a276fc4.shtml

Pracovníci zdravotnických zařízení tráví hodiny v jednom kusu ochranného oblečení, kterých je prostě málo. Nemohou pak dlouhou dobu opustit infikovanou oblast. Co se s nimi děje? Sesypou se. Dehydrovaní a vyčerpaní. Směny už dávno neexistují. Lidé v důchodu jsou hnáni zpátky do služby. Lidé bez ošetřovatelského vzdělání jsou narychlo školení a pracují na klíčových pozicích. Všichni jsou v pozoru a na telefonu, pořád.

Tedy, do té doby, než onemocní. To se děje často, protože jsou v neustálém kontaktu s virem bez dostatečné ochrany. Jakmile onemocní, musí na 14 dní do karantény a během této doby nemohou pomáhat. Nejlepší možnost: dva týdny v háji. Nejhorší možnost: zemřou.

Nejhorší to je na JIPkách, kde pacienti musí sdílet ventilátory a ECMO, což je vlastně technicky nemožné, takže musí o tom, kdo bude léčen, rozhodovat pracovníci nemocnice. Kdo bude žít, kdo zemře.

https://www.brusselstimes.com/all-news/belgium-all-news/health/99412/coronavirus-we-must-choose-who-to-treat-says-italian-doctor-covid-19-christian-salaroli/

“Po několika dnech jsme se museli začít rozhodovat. […] Ne každý může dostat dýchací trubici. Rozhoduje se podle věku a aktuálního zdraví.” — Christain Salaroli, italský lékař

Tohle všechno táhne smrtnost systému ke 4 % místo 0,5 %. Pokud chcete, aby vaše město nebo stát aspirovaly na 4 %, neměňte dnes vůbec nic.

3. Co byste měli dělat?

Vyrovnejte křivku

Už je to pandemie. Nezbavíme se jí. Můžeme však snížit její dopad.

Některé státy mohou jít příkladem. Nejlépe je na tom Tchaj-wan, který se i přes úzké spojení s Čínou může dnes chlubit s méně než 50 infikovanými. Tento nedávný článek popisuje všechna opatření k zamezení šíření, která Taiwan velmi brzy zavedl.

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762689

Taiwan to zvádl a virus zkrotil, ale většina zemí postrádá odborné znalosti a tak viru podléhá. Teď už proto musí hrát jinou hru: zmírnění. Musí co nejvíce snížit škody, které tento virus může napáchat.

Čím více snížíme počet infekcí, tím lépe bude náš zdravotní systém zvládat, čímž se sníží smrtnost. Když tohle prodloužíme v čase, dosáhneme bodu, ve které bude možné zbytek populace naočkovat, čímž úplně eliminujeme risk koronaviru. Našim cílem tedy není zbavit se přenositelů koronaviru, nýbrž pozdržet je.

—
K obrázku:
Na ose x je zobrazen čas, na ose y počet lidí potřebujících lékařskou pomoc.
Legenda (odshora dolů):
– špatně ošetření pacienti (vysoká smrtnost)
– dobře ošetření pacienti (nízká smrtnost)
– případy bez opatření
– případy se zpožděním
– ošetřovací kapacita bez opatření
– ošetřovací kapacita se zpožděním
—

Čím dále budeme moct odkládat nové případy, tím lépe bude moct zdravotní systém fungovat, tím menší bude smrtnost a tím vyšší bude podíl populace, který bude mít šanci získat vakcínu předtím, než se vůbec infikuje.

Jak ale vyrovnáme křivku?

Sociální odstup

Existuje jedna velmi jednoduchá věc, kterou můžeme aplikovat a která funguje: sociální odstup.

Když se vrátíte k grafu Wuhanu, vzpomenete si, že jakmile byl vyhlášen zákaz vycházení, počty případů rychle spadly. To je proto, že lidé se spolu nescházeli, takže se virus nešířil.

Vědci se aktuálně shodují na tom, že virus může být šířen už ze vzdálenosti dvou metrů, pokud někdo zakašle. Jinak kapičky kašle spadnou na zem a nenakazí vás.

Nejhorší je tak nákaza přes povrchy: virus totiž přežívá na různých površích hodiny nebo i dny. Pokud bychom brali, že se chová jako chřipka, mohl by vydržet až týdny na železe, keramice a plastu. To znamená, že věci jako kliky dveří, stoly, tlačítka ve výtahu mohou účinně šířit nákazu.

Jediný způsob, který doopravdy zamezí šíření je sociální odstup: udržet lidi doma jak nejvíc to jde, dokud nemoc nepřejde.

Tohle se už v minulosti ukázalo jako efektivní, konkrétně při pandemii chřipky v roce 1918.

Lekce z pandemie chřipky v roce 1918

Můžete vidět, že Filadelfia zaspala a měla obrovský vrchol v úmrtnosti. Porovnejte to s bystřejším St. Louis.

Teď se podívejme na Denver, který zavedl opatření a pak je zase uvolnil. Vrcholy úmrtnosti byly podle očekávání dva, přičemž ten druhý byl dokonce vyšší než ten první.

Pokud to zobecníme, zjistíme následující:

Tento graf ukazuje, kolik při pandemii chřipky v roce 1918 zemřelo navíc lidí ve městech podle toho, jak rychle byla zavedena opatření. Například město jako St. Louis podniklo kroky 6 dnů před Pittsburgem a mělo proto asi jen polovinu počtu úmrtí na občana. Průměrně, jednání 20 dnů předem zmenší úmrtnost na půlku.

Itálie si tohle konečně uvědomila. Nejprve uzavřeli Lombardii v neděli a hned v pondělí celou zemi. Uvědomili si plný rozsah jejich chyb.

Doufejme, že v příštích dnech uvidíme slibné výsledky. Bude to však trvat jeden až dva týdny. Pamatujte na graf Wuhanu: mezi uzavřením města a momentem, kdy potvrzené případy (oranžová) začly klesat, bylo 12denní zpoždění.

Jak mohou politikové přispět k sociálnímu odstupu?

Otázka, kterou si dnes každý politik klade není, jestli vůbec něco dělat, nýbrž jaká opatření zavést.

Je několik stupňů zacházení s epidemií, počínaje předpovědí a konče vyhubením. Na většinu kroků už je však dnes příliš pozdě. S tímto počtem případů zbývají politikům už pouze dvě možnosti: zamezení šíření a zmírnění.

Zamezení šíření

Zamezení šíření znamená identifikovat, kontrolovat a izolovat všechny případy. Singapuru, Hongkongu, Japonsku nebo Tchaj-wanu se to daří: velmi rychle omezují vstup do země, identifikují nemocné a okamžitě je izolují; používají těžké ochranné pomůcky k ochraně svých zdravotnických pracovníků, sledují všechny jejich kontakty, dávají je do karantény… Tohle funguje velmi dobře, když jste připraveni a jednáte brzy, a nemusíte ani moc brzdit svou ekonomiku, aby to fungovalo.

Již jsem vyzdvihoval tchajwanský postup. Ale čínský bych měl taky. Dimenze, do kterých šli, aby zamezení šíření dosáhli, jsou ohromující. Pro ilustraci: měli až 1800 pětičlenných týmů, které sledovaly každou jednu infikovanou osobu, všechny osoby, s nimiž se setkala, a všechny osoby, se kterými se setkaly tyto osoby, načež byla do karantény umístěná celá skupina. Takto dokázali virus zadržet v zemi s miliardou obyvatel.

Tohle západní země neudělaly. A teď už je na to příliš pozdě. Nedávné americké oznámení, že většina cest z Evropy byla zakázána, je opatření v momentě, kdy USA má asi 3krát více nakažených než provincie Hubei, když nařídila uzavření, a tato propast roste exponenciálně. Jak můžeme vědět, že děláme dost? Můžeme se podívat například na zákaz pohybu v městě Wuhan.

Tento graf znázorňuje dopad zákazu pohybu ve Wuhan na zpoždění epidemie. Velikosti bublin označují počet nových případů denně. Vrchní řádek ilustruje scénář s žádnými opatřeními, další dva řádky pak scénář s 40% a 90% eliminací pohybu. Tento model byl vytvořen epidemology.

Pokud nevidíte moc velký rozdíl, vidíte správně. Jen těžko lze vidět jakýkoliv rozdíl ve vývoji epidemie.

Vědci odhadují, že celkově Wuhanský zákaz pohybu opozdil nákazu v Číně pouze o 3 až 5 dnů.

 

Horní blok je stejný jako v předchozím grafu. Další dva bloky znázorňují klesající rychlost přenosu. Pokud se rychlost přenosu, díky sociálnímu odstupu, sníží o 25 %, dopady nákazy se rozmělní a vrchol se opozdí o celých 14 týdnů. Při 50% rychlosti přenosu už nelze vidět nástup epidemie ani v rámci jednoho čtvrtletí.

Zákaz cestování do Evropy vydaný americkou vládou je krok správným směrem: dalo nám to pravděpodobně pár hodin, možná den či dva. Víc ne. Prostě to není dost. Je to zamezení šíření když to, co potřebujeme, je zmírnění dopadů.

Jakmile v populaci přibývají stovky nebo tisíce případů, bránit dalším nakaženým v příchodu, sledovat stávající a izolovat jejich kontakty už nestačí. Následuje tedy fáze zmírnění dopadů.

Zmírnění dopadů

Zmírnění dopadů vyžaduje silný sociální odstup. Lidé se musí přestat vídat tak, aby rychlost přenosu (R) klesla z R = 2–3, kterých virus dosahuje bez opatření, pod hodnotu R = 1, což snad nakonec povede k jeho úplnému vymizení.

Tato opatření vyžadují zavření firem, obchodů, hromadné dopravy, škol… Čím horší situace, tím větší sociální odstup je potřeba. Čím dřív zavedete tato tvrdá opatření, tím kratší dobu je budete muset udržovat, tím snáze identifikujete vznikající nákazy a tím méně lidí se infikuje.

To je to, co muselo udělat město Wuhan. To je to, co byla Itálie donucena akceptovat. Protože když začne virus roztahovat ramena, jediné, co infikované oblasti zmůžou, je zamezit okamžitě jakémukoliv šíření dál.

To je to, co s tisíci potvrzenými případy — a desetitisíci pravými případy — musí státy jako Írán, Francie, Španělsko, Německo, Švýcarsko nebo USA udělat.

Ale ony to nedělají.

Některé firmy nařídily home office, což je skvělé.
Některé hromadné akce jsou rušeny.
Některé dotčené oblasti se uzavírají do karantény.

Všechna tato opatření zpomalí šíření viru. Ale to dost na to, aby se rychlost šíření, tohle číslo R, dostalo z 2,5 na 2,2 nebo na 2,0. Musíme jej zatlačit až pod 1 na dostatečně dlouho dobu, abychom virus kompletně přemohli. A pokud ani tohle nezmůžeme, musíme se k té jedničce alespoň co nejvíc přiblížit na jak nejdéle to jde, abychom vyrovnali křivku.

Otázkou se tedy stává: Jaké jsou kompromisy, které budeme muset udělat, abychom snížili R? Tohle je seznam věcí, které nám předložila Itálie:

• Nikdo nemůže vstoupit do uzavřené oblasti ani ji opustit, pokud nemá urgentní rodinné nebo pracovní důvody.
• Pohyb v těch oblastech by měl být taktéž omezen, pokud k němu nejsou urgentní rodinné nebo pracovní důvody, které nemohou být odloženy.
• Lidem s příznaky (dýchací problémy a horečka) je “výrazně doporučeno” zůstávat doma.
• Dovolená pro zdravotní pracovníky je dočasně zrušena.
• Uzavření všech vzdělávacích institucí (školy, univerzity…), tělocvičen, muzeí, lyžařských středisek, kulturních a společenských center, plaveckých bazénů a divadel.
• Bary a restaurace mají omezenou otevírací dobu mezi 6:00 a 18:00 a musí zaručit alespoň metrovou vzdálenost mezi lidmi.
• Všechny hospody a kluby se musí zavřít.
• Všechny komerční aktivity musí dodržovat alespoň metrovou vzdálenost mezi zákazníky. Ti, kteří toto nedokážou zařídit, musí zavřít. Kostely mohou zůstat otevřené, pokud dodrží toto pravidlo.
• Rodinné a přátelské návštěvy v nemocnicích musí být omezeny.
• Pracovní setkání musí být odložena. Je doporučena práce z domu.
• Všechny sportovní události a soutěže, veřejné či soukromé, musí být zrušeny. Důležité události se mohou dít za zavřenými dveřmi.

Dva dny posléze k tomu ještě přidali: “No, ve skutečnosti musíte zavřít úplně všechny podniky, které nejsou stěžejní. Takže teď končíme všechny komerční aktivity, kanceláře, kavárny a obchody. Pouze doprava, lékárny a potraviny můžou zůstat otevřené.”

Jedním ze scénářů je postupné zavádění opatření. To dává však viru cenný čas k rozšíření. Pokud si chcete být jisti, udělejte to po Wuhansku.

Jak mohou firemní manažeři přispět k sociálnímu odstup?

Pokud jste firemní manažer a chcete vědět, co dělat, nejlepším zdrojem je pro vás Staying Home Club.

Jde o seznam zásad sociálního odstupu, které zavedly americké technologické společnosti — zatím jich je 138.

Pohybují se od tolerantních po nařizující práci z domova; také omezující návštěvy, cestování a události.

Firmy si musí rozhodnout mnohé další věci, například jak naložit se zaměstnanci placenými podle hodin a jestli ponechat kanceláře otevřené nebo ne, jak provádět pohovory a co s bufety… Pokud chcete vědět, jak moje firma vyřešila některé z těchto problémů, můžete si přečíst popis našeho postupu (spolu s modelovým oznámením pro vaše zaměstnance).

4. Kdy?

Možná jste se mnou souhlasili od úplného začátku a jen vás zajímalo, kdy provést jaké rozhodnutí. Jinými slovy, jaké spouštěče jsou pro jaká opatření.

Model spouštěčů založený na riziku

Abych to vyřešil, vytvořil jsem tento model.

Umožňuje vám vyhodnotit předpokládaný počet případů ve vaší oblasti, pravděpodobnost, že některý z vašich zaměstnanců je již infikován, jak se to bude vyvíjet a jak z toho všeho vyvodit, jestli byste měli zavřít.

Konkrétně vám model může říct:

• Pokud má vaše společnost 100 zaměstnanců ve státu Washington, který má již 11 úmrtí kvůli koronaviru, je 25% šance, že některý z vašich zaměstnanců je nakažený, a tudíž byste měli okamžitě zavřít.
• Pokud má vaše společnost 250 zaměstnanců převážně v jižní části zátoky San Francisca, kde je dohromady jen 22 potvrzených případů, tedy přibližně 54 pravých případů, již 9. 3. budete mít asi 2% šanci, že jeden z vašich zaměstnanců je nakažený.
• [Aktualizování 12. 3.] A pokud je vaše firma v Paříži a má 250 zaměstnanců, máte 95% pravděpodobnost, že jeden z vašich zaměstnanců má koronavirus, a měli byste do zítřka zavřít kanceláře.

Tento model používá pojmy jako “firma” a “zaměstnanec”, ale může být použitý stejný způsobem také pro cokoliv jiného: školy, hromadnou dopravu… Takže pokud máte v Paříži jen 50 zaměstnanců a všichni pojedou do práce metrem, přičemž narazí asi na tisíc dalších lidí, pravděpodobnost, že jeden z nich se nakazí, je mnohem vyšší a měli byste zavřít hned.

Pokud stále váháte, protože nikdo neprojevuje příznaky, uvědomte si, že k 26 % přenosů infekcí dojde ještě před prvním symptomy.

Jste součástí skupiny vůdčích osobnost?

Tahle matematika je sebestředná. Kouká se na riziko každé společnosti zvlášť, která zůstane beztak otevřená co nejdéle bude moct, dokud ji kladivo koronaviru stejně nemilosrdně nezavře.

Ale když jste součástí skupiny firemních manažerů nebo politiků, nevztahují se vaše výpočty pouze na jednu firmu, ale na všechny. Z kalkulací se stává: Jaká je pravděpodobnost, že se jedna z našich společností nakazí? Pokud jste součástí skupiny 50 firem v okolí San Francisca, které mají každá průměrně 250 zaměstnanců, je 35% šance, že alespoň jedna z firem má nakaženého zaměstnance; 97% pokud se na situaci podíváme příští týden. Přidal jsem na to záložku v modelu.

Závěry: Cena čekání

Může být děsivé udělat hned teď velké rozhodnutí, ale takto byste o tom neměli přemýšlet.

Toto je teoretický model ukazující různé skupiny: jedna vůbec nerespektuje opatření sociálního odstupu, druhá je zavede v den n ode dne vypuknutí a třetí je zavede den n + 1. Všechna čísla jsou vymyšlená, ale vybral jsem je, aby pasovala na to, co se stalo v Hubei, kde bylo v nejhorším okamžiku 6 tisíc nových případů denně. Jsou tu jen proto, aby ilustrovaly, jak důležitý může být jeden den v něčem, co roste exponenciálně. Můžete vidět, že skupina s jednodenním zpožděním má vrchol později a výše, obě skupiny se sociálním odstupem však nakonec konvergují k nule nových případů.

Ale co kumulativní grafy?

V tomto teoretickém modelu, který volně připomíná Hubei, vytváří čekání jeden den o 40 % více případů. Takže možná, kdyby úřady provincie Hubei nařídily uzavření 22. 1. a ne 23. 1., mohly by snížit počet případů o ohromných 20 tisíc.

A pamatujme, to jsou jen nakažení. Smrtnost by byla mnohem vyšší, nejen proto, že by bylo přímo o 40 % více úmrtí, ale také by došlo k ještě závažnějšímu kolapsu zdravotního systému, což by vedlo k smrtnosti až o 10 % větší, než co jsme viděli předtím. Takže jednodenní rozdíl v opatřeních sociálního odstup může vést až k 10násobku případů koronaviru ve vaší komunitě a mnohem vyšší smrtnosti.

Toto je exponenciální hrozba. Každý den se počítá. Pokud odkládáte rozhodnutí o jeden den, nepřispíváte tím pouze k několika dalším případům. Nejspíš jsou ve vašem okolí už stovky nebo tisíce případů. Každý den, kdy není zaveden sociální odstup, roste množství těchto případů exponenciálně.

Šiřte povědomí

Toto je pravděpodobně ten jediný čas v poslední dekádě, kdy sdílení (a překládání, pozn. překladatelů :-P) článku může reálně zachraňovat životy. Lidé musí tohle chápat, aby odvrátili tuto katastrofu. Musíme jednat hned.